Større avulsioner skal behandles på traumecenter med plastik kirurgisk ekspertise. Dvs overflytning når pt tilstand tillader det.

Decollement = Avulsion 
Diagnostik og behandling


OVERSIGTSARTIKEL
Ugeskrift for Læger · 12. januar 2004, nr. 3
Læge Morten P. Boesen, overlæge Claus Falck Larsen & overlæge Jens Jørgen Elberg 
H:S Rigshospitalet, HovedOrtoCentret, TraumeCentret, Ortopædkirurgisk Klinik og Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling


Resumé
Decollementskader er svære læsioner, som ofte undervurderes. De fleste decollementlæsioner opstår ved trafikulykker, hvor en ekstremitet fanges under dækkene på motordrevne køretøjer. Skaderne kan inddeles i åbne decollementlæsioner, lukkede decollementlæsioner og atypiske decollementlæsioner. Håndteringen af disse skader er meget forskellig afhængigt af den enkelte behandlers erfaring og faciliteterne på det pågældende hospital. Artiklen beskriver disse alvorlige skader, der kræver stor opmærksomhed for at sikre identifikation og behandling af de ofte udbredte underliggende læsioner. Der findes i Danmark ingen guidelines for behandlingen af decollementlæsioner. Artiklen beskriver, hvordan skaderne håndteres på Rigshospitalet. 

Mange forskellige udtryk har været anvendt til beskrivelse af store skader på hud og de underliggende bløddele. På dansk har der aldrig eksisteret et dækkende ord for disse skader. Decollement, degloving og avulsion er de hyppigst anvendte. Det er forfatternes indtryk, at decollement er den mest benyttede betegnelse i Danmark, hvorimod der, især i engelsktalende lande anvendes avulsion og degloving. Bløddelsskader har også været klassificeret efter traumemekanisme. Således har udtryk som pneumatisk dæklæsion og valselæsion været anvendt.

Avulsion stammer fra latin og betyder at rive fra. Ordet decollement er fransk og betyder løsning/afrivning. Degloving er engelsk og hentyder til, at huden er afrevet som en handske fra hånden. Vi har valgt at anvende betegnelsen decollementlæsion i denne artikel.

Decollementlæsioner varierer fra begrænsede skader, hvor kun hud og underhud er involveret, til massive skader på de underliggende strukturer [1]. Afgørende for succes i behandlingen af decollementlæsioner er tidlig og korrekt diagnostik. Derfor er det vigtigt at være opmærksom på disse skader. Klare retningslinjer for behandlingen er afgørende.

Formålet med denne artikel er at understrege vigtigheden af den kliniske diagnose og foreslå retningslinjer for behandlingen i den initiale fase.

Litteratursøgning
Litteratursøgningen er foretaget i sommeren 2002 ved søgninger online på MEDLINE (Pubmed dækkende alle årstal). Søgningerne blev kombineret med gennemgang af referencelister på de søgte og fundne artikler. Følgende termer blev anvendt alene eller i kombination ved søgningen: » degloving injury«, »decollement«, »traumatic avulsion«, »laser Doppler flowmetry« og »fluorescence«. 

Der er ikke fundet randomiserede, kontrollerede metaanalyser (evidens Ia) eller kontrollerede, ikkerandomiserede arbejder (IIa). Kun artikler med styrke C og D (evidens III+IV) er fundet og inddraget. Der findes ikke noget relevant Cochrane-review om emnet. Alene publikationer på engelsk, dansk, norsk eller svensk er inkluderet i studiet.

Patofysiologi og traumemekanismer
Hyppigst opstår decollementlæsioner i forbindelse med trafikulykker [2-5], hvor en ekstremitet fanges mellem dæk og underliggende vej. Hyppigst fanges underekstremiteten, og man ser oftere skader på underben og lår end på bækkenet og foden [2, 3]. Skadesmekanismen består i, at modstridende og voldsomme kræfter river huden og det subkutane lag fra den underliggende fascie, således at blodforsyningen til huden kompromitteres ( Figur 1 ). 

Blodforsyningen til huden beror på et rigt subdermalt vaskulært plexus, som på ekstremiteterne er afhængigt af perforanter fra den underliggende fascie og muskulatur [6]. Overrivning af disse perforanter kompromitterer hudens blodforsyning. Herudover vil en progredierende devitalisering af huden ske pga. hæmatom i det subkutane plan, hvilket yderligere nedsætter blodforsyningen og fører til vævsnekrose og sekundær sepsis [3].

Især motorkøretøjer med dobbeltdæk (busser, lastbiler) medfører store læsioner, da arealet og kræfterne er store. Det resulterer ofte i cirkumferentielle læsioner samt underliggende knusningsskader [4, 5, 7]. Decollementlæsioner forekommer også i industrien, hvor det for det meste er overekstremiteter, der fanges i motordrevne maskiner eller valser [8].

Etin [9] viste ud fra forsøg på rotter og hunde, at især tre faktorer er afgørende for, at der opstår en decollementlæsion. Der skal der være en kompressionskraft over ekstremiteten, en roterende bevægelse for at skabe en friktion med signifikant torque og endelig en rivende kraft, der trækker det bløde væv over den hårde knoglestruktur i ekstremiteten. Herudover er der nogle faktorer, der er afgørende for graden af decollementlæsionen. Det er bl.a. størrelsen af den komprimerende kraft, hastigheden af rotationen og varigheden af de rivende kræfter. Endvidere angives patientens alder som en væsentlig faktor, idet vævets elasticitet ændrer sig med alderen. Klinisk erfaring har vist, at disse observationer er korrekte. Ændringer i det subkutane vævs opbygning med alderen og ved forskellige medicinske lidelser, som f.eks. reumatoid artrit, hvor atrofi af hud og underhud er et stort problem, øger sandsynligheden for, at der opstår decollementlæsioner ved traumer [10]. 

Inddeling
En decollementlæsion sker hyppigst i forbindelse med åbne læsioner af huden, mens de lukkede læsioner er mere sjældne. En af måderne at inddele decollementlæsioner på er i typiske, atypiske og specielle [4]. De typiske er de åbne læsioner, hvor det meste af decollementlæsionen er åben. Disse diagnosticeres hurtigt, men opmærksomheden skal rettes mod, at huden og underhuden ofte er meget medtaget i form af knusning og/eller friktionsbrandsår. I dybden er der variabel skade med frakturer i op til 80% af tilfældene [4]. De fleste decollementlæsioner afrives proksimalt og er hæftet distalt som »en sok, der er rullet ned« [11]. De atypiske decollementlæsioner har kun små eller ingen eksterne sår. Disse er sjældne, men sværere at diagnosticere. Der er ofte udbredt underliggende bløddelsskade, som undervurderes i den initiale fase. Omhyggelig klinisk vurdering er vigtigt for at sikre en korrekt diagnose [12]. De specielle decollementlæsioner er på anatomiske lokalisationer som skalpen, ørerne, fodsåler og håndflader. Især hænder og fødder udgør et stort problem, da huden er ekstra stramt bundet ned til fascien, og derfor sker de sønderrivende kræfter i et plan mellem fascien og underliggende tenosynovium eller periost [11]. Lokalisationen her gør, at skaderne er yderst vanskelige at behandle, da vævet er højt specialiseret.

I praksis ses ofte kombinationer af de forskellige typer. For eksempel kan en decollementlæsion på en ekstremitet bestå af et åbenlyst, iøjnefaldende, typisk decollement samt et mere proksimalt, skjult, atypisk decollement, som ofte undervurderes ( Figur 2 og Figur 3 ).

Incidensen af decollementlæsioner er reelt ukendt. Nogle decollementlæsioner overses, og andre kodes under forkerte diagnoser. Der findes ingen landsdækkende registre, men nogle hospitaler fører selv interne opgørelser.

Kliniske test og diagnose
Vitaliteten af den afrevne hud i decollementlæsionen er meget vanskelig at vurdere. Mange metoder er blevet foreslået, men ofte er de ikke reproducerbare. Metoder som manglende kapillær fyldning af huden efter digital kompression [13] eller manglende reaktiv hyperæmi af huden efter forudgående proksimal torniquetinflation og elevation i et minut [14], har været anbefalet og anvendes hyppigst, men er usikre. Underliggende fluktuation, subkutane ekkymoser og dækaftryk af huden er tegn på betydende skade [11] og vigtige fund ved mistanke om atypiske decollementlæsioner. Disse fund er kun vejledende uden at være diagnostiske. Letts [11] foreslår, at transkutan P0 2 - måling kan anvendes, men denne test har ikke vundet indpas i klinikken.

Opmærksomheden på de diagnostiske problemer steg yderligere, da McGrouther et al [2] anbefalede fluorosintesten til vurdering af decollementlæsioner. Testen var kendt fra tidligere, hvor man især anvendte den i vurdering af kroniske sår. Ved denne test gives en intravenøs bolusinfusion af flu- orosin, hvorefter huden inspiceres ti minutter senere under UV-belysning. Denne test er stadig en af de mest egnede metoder til at bestemme levedygtigheden af hud, men fortolkningen er ikke entydig og vanskelig. Herudover kan fluorosinet udløse hypersensitive reaktioner, kvalme og opkastning [15]. Testen er blevet kritiseret for at være for tidskrævende og kun give et øjebliksbillede af perfusionen samt for at have flere fejlkilder, da hæmatomer, seromer og arteriovenøse shunts i den akutte fase kan give et falsk positivt billede [15].

I nyere tid er det anbefalet at sammenholde fluorosintesten med split-skin -test, hvor man høster delhud over decollementlæsionen (åbent/typisk eller lukket/atypisk) og iagttager den dermale blødning. Forskelle på op til 3 cm er iagttaget mellem fluorosintesten og split-skin -testen til fordel for sidstnævnte [16].

I klinikken anvendes laser-Doppler-flowmetry til bestemmelse af det kutane blodflow. Således følger man bl.a. overlevelse af transplantater (TRAM-lapper), og denne metode kunne evt. i fremtiden være en hurtig og noninvasiv metode til at få et bedre overblik over hudens vitalitet [17, 18]. Metoden er dog operatørafhængig og har heller ikke vundet indpas i behandlingen af disse læsioner.

Sammenfattende bygger diagnostikken af decollementlæsioner på kliniske fund, hvor især skadesmekanismen skal øge opmærksomheden. Hudens vitabilitet er foreslået vurderet ved forskellige teknikker, men oftest anvendes kapillær genfyldning og blødningstest. 

Behandling
Oftest er det den ortopædkirurgiske skadevagt, der ser disse skader først. Mange af patienterne er multitraumatiserede, og deres associerede skader kan initialt tage opmærksomheden fra decollementlæsionen. Alle patienter bør behandles efter normale retningslinjer for traumepatienter dvs. efter ABCDE ( airway with c-spine control, breathing, circulation with hemorraghe control, disability, exposure/environment )-metoden i henhold til principperne i Advanced Trauma Life Support (ATLS). Behandlingen af decollementlæsionen vil hyppigst ske løbende med eller umiddelbart efter at eventuelle samhørende skader såsom stabiliserende frakturbehandling er institueret eller gennemført. En grundig beskrivelse af skadesmekanismen er vigtig. Endvidere er oplysninger om autoimmune sygdomme og anvendelse af medicin, såsom kortikostereoider, der kan medføre ændringer i hudens sammensætning, af betydning for vurdering af patienten. Sådanne oplysninger kan dog være vanskelige at få ved modtagelse af den multitraumatiserede patient.

Forskellige metoder har været anbefalet til behandling af de typiske decollementlæsioner. Farmer [5] anbefalede at fjerne al den ødelagte hud, revidere den og genbruge den som fuldhudstranplantat nogle dage senere. Kudsk et al [3] og Myerson [19] foreslog at anvende huden på decollementlæsionen som enten delhuds- eller fuldhudstransplantater. McGrouther [2] introducerede en mere konservativ excision afhængende af fluorosinresultatet. For at lette høsten af delhud anbefalede Zeligowski [20] at resuturere lappen til sit originale leje for herefter at tage delhud fra den. Samtidig får man på denne måde et overblik over vitaliteten. Resten af lappen debrideres grundigt efter opklipning af suturerne, og det vitale væv syes tilbage under minimal tension. Til sidst pålægges den høstede hud. 

Vakuumbandagering har været foreslået i behandlingen for at reducere komplikationer i form af hæmatomer og seromer og dårlig drænage [21]. Metoden er især anvendelig til lokalisationer, hvor det er vanskeligt at opnå ensartet kompression med almindelig bandagering (hælen, diverse led), men teknikken har ikke vundet udbredelse til behandlingen af decollementlæsioner.

Et decollement kan være yderligere kompliceret af åbne læsioner, som blotter strukturer som led og knogler. Til disse skader samt til de specielle decollementlæsioner anvendes i dag mere avancerede teknikker på specialafdelinger. Det er især mikrokirurgiske teknikker, hvor frie lapper medfører, at man kan anvende væv fra andre dele af kroppen til erstatning for dette specialiserede væv samt genetablerer, blodforsyning via karanastomoser mellem rask og sygt væv [22-25].

Fælles for mange af de ovennævnte metoder er, at de alle genanvender huden over decollementlæsionen. Alt for ofte sutureres huden tilbage til det originale leje, evt. forudgået af hel eller delvis debridement. Da der endnu ikke findes sikre diagnostiske test, anbefales det at anvende den digitale kompressionstest til at danne sig et primært overblik over, hvilken hud der kan overleve, og hvilken der ikke kan. Man kan sammenligne med den modsidige ekstremitet, men man bør være opmærksom på patientens hæmodynamiske tilstand, da en påvirket perifer perfusion hos en hæmodynamisk dårlig patient kan give en dårligere kompressionstest. Grænsen mellem avitalt og vitalt væv vil være en gråzone, hvor testen er inkonklusiv. Her må man skønne efter bedste evne og erfaring. Huden, som sikkert vil nekrotisere ifølge kompressionstesten, høstes for delhud og fjernes til underliggende fascie. Herefter høstes over området med tvivlsomt vital hud (»gråzonen«) for at få et yderligere overblik af den kapillære blødning efter høsten. Hudområder, som ikke bløder, kan fjernes til fascien. Til sidst syes lappen tilbage til det underliggende væv, da den senere vil trække sig sammen. Delhud opbevares i køleskabet. Det anbefales at foretage en revurdering, typisk på andendagen, for at kontrollere overlevelsen og for at pålægge den høstede hud, afhængigt af ophelingspotentialet.

De lukkede decollementlæsioner bør ved mistanke følges tæt med nøje observation og ved mistanke om, at overliggende hud er påvirket, skal man høste delhud som beskrevet ovenfor. Hæmatomer skal ikke udtømmes, medmindre der er betydelig underliggende fluktuation. 

Komplikationer
Den optimale behandling består i tidlig bløddelsdække. Vanskeligheden ved behandling af decollementlæsioner består i at diagnosticere læsionen og bestemme grænsen mellem vital og avital hud. Komplikationer opstår hyppigst, fordi de åbne decollementlæsioner primært syes tilbage til deres oprindelige leje uden forudgående grundig debridement. Dette medfører ofte nekrose og sekundær infektion. Kompartmentsyndrom kan medførere manglende blodforsyning med nekrose af muskulatur og nerver. Som tilfældet er ved større vævsskade, er patienternes ernæringstilstand afgørende for det videre sygdomsforløb. Kombinationen af gentagne perioder med faste og den høje metaboliske rate ved sårheling gør, at man tidligt bør fokusere på patientens ernæringstilstand for at opnå bedre helingsresultater. Patienter med større bløddelstab har ofte samme ernæringsbehov som brandsårspatienterne med lignende udbredte læsioner [26].

Konklusion
Decollementlæsioner ses hyppigst hos multitraumatiserede patienter, hvor hensynet til ledsagelæsioner kan bidrage til forsinket diagnostik. Tidlig revision af avitale bløddele baseret på omhyggelig klinisk vurdering af vævet er afgørende for prognosen af den læderede hud og for at mindske antallet af senere eventuelle transplantationer. 

Sammenfattende er der i dag enighed om, at tidlig behandling er afgørende for prognosen. Klinisk vurdering af vævets vitalitet er vanskelig, men mere avancerede metoder har ikke vundet udbredelse. I praksis anvendes kapillærfyldning og blødningstest, og dette anbefales stadigvæk. Det er derfor afgørende, at disse patienter tidligt vurderes og behandles på steder, hvor man har ekspertise i vurdering af multitraumatiserede patienter, og hvor der er tilknyttet en plastikkirurgisk ekspertfunktion. I initialfasen kan delhud høstes fra størsteparten af decollementet, inklusive det avitale væv, og anvendes til primær dækning af defekterne. Det anbefales dog ved større skader på underliggende muskulatur at foretage en revurdering og revision for at sikre vitaliteten, før der delhudstransplanteres. Fokus på patienternes ernæringstilstand er vigtigt for at fremskynde ophelingen af sårene.

Centralisering af disse patienter anbefales, da antallet af svære decollementer er relativt lille og man derfor på de enkelte sygehuse i landet ikke behandler nok decollementer til at opnå den nødvendige erfaring.

Summary
Morten P. Boesen, Claus Falck Larsen & Jens Jørgen Elberg:

Degloving injuries. Diagnosis and treatment

Ugeskr Læger 2004;166:139-143.

Degloving injuries are severe and frequently underestimated lesions. There are no guidelines for the treatment of these injuries, and therapy is dependent on the experience and knowledge of the attending doctor. Often the patient has been exposed to a major trauma and therefore there are many co-existing injuries which initially have a higher priority in treatment and thereby take attention partly or totally away from the degloving injury. In this article a basic approach to degloving injuries is presented which can be used as guidelines, although the authors advocate referring these injuries to centers with the proper facilities.