Abstinensbehandling

Abstinensbehandling

Patientgruppe/patientforløb/anden målgruppe: Patienter ≥ 18 år med alkoholabstinenser.

Alkoholabstinenser (1):

• Ved ophør af et længerevarende stort alkoholforbrug kan der udvikles abstinenssymptomer af forskellig karakter. Abstinenssymptomerne opstår når alkoholpromillen falder, og udvikler sig typisk i dagene efter alkoholophør.
• Fysiske abstinenssymptomer skyldes hyperaktivitet i den sympatiske del af det autonome nervesystem og viser sig som følgende:
- Angst, forvirring, agitation
- Hallucination, psykose
- Tremor, hyperrefleksi, kramper
- Svedtendens, hypertermi
- Tacycardi, øget blodtryk
- Appetitløshed, træthed, kløe, paræstesier

Abstinensbehandling (1):
• Det væsentligste ved abstinensbehandlingen er at fjerne patientens ubehag samt forhindre krampeanfald og delirium tremens, da disse kan medføre varig cerebral skade og død
• Under indlæggelse bør behandlingen af abstinenssymptomerne ske under monitorering af kliniske symptomer efter et standardiseret scoresystem
• Behandlingens mål er at abstinenssymptomerne fjernes, og at patienten falder til ro og sover. Dette skal helst nås inden for 12 timer, gerne før!

Observationer/ undersøgelser (2)

Somatisk og neurologisk undersøgelse
Kontrol af BT, P, Tp, motorisk uro, respiration, sved, tremor, bevidsthedsniveau samt eventuelle psykiske udfaldssymptomer ud fra Abstinensobservationsark Abstinensscoreskema.HEH.midtEPJ.sep.2012.pdf
Blodprøver: Hgb., leucocytter, CRP, ALAT, KFNT, PP %, Bilirubin, Basisk Phosphatase, Væsketal, albumin, calcium, glukose
Urinstix
Ekg
Evt. A-punktur (ved behov for vurdering af evt. respirationsdepression eller metabolisk acidose)
Ved temperatur over 38.5 skal infektionsudredning foretages

Behandling

Abstinensscoring efter standardskema (EPJ) Abstinensscoreskema.HEH.midtEPJ.sep.2012.pdf
Indgift af Tbl. Chlordiazepoxid (Risolid, Klopoxid) eller iv Diazepam (Stesolid)
Indgift af B-vitaminer
Rigelig væske-indtagelse evt. suppleret med iv væske. Ved behov for intravenøs væsketerapi med glucoseinfusion, er dette kontraindiceret før indgift af Tiamin iv, med mindre patienten har symptomgivende hypoglykæmi
Evt. Supp. Metoclopramid (Primperan)

Dosering af Benzodiazepiner

Eventuelle andre sedativer seponeres under igangværende Benzodiazepin behandling

Behandling med tabletter per os

Abstinensscore	Dosering	Interval
1-3	Tbl. Chlordiazepoxid 25-50 mg	60. minut
4-7	Tbl. Chlordiazepoxid 100 mg	60. minut
8-12	Tbl. Chlordiazepoxid 100 mg	60. minut
>12	Se iv Diazepam

Tbl. Chlordiazepoxid doseres til patienten sover eller til patienten er uden abstinenser

Hvis patienten ikke kan tage medicin per os eller score >12

Abstinensscore	Dosering	Interval
1-3	iv Diazepam 5 mg	60. minut
4-7	iv Diazepam 5 mg	60. minut
8-12	iv Diazepam 5-10 mg	30.- 60. minut
>12	iv Diazepam 10 mg	20. minut

Meget langsom intravenøs injektion anbefales af hensyn til fare for respirationshæmning (3)

I.v. Diazepam doseres til patienten sover. Hvis scoren er >12 skal patienten konfereres med anæstesiolog mhp. intensiv overvågning

Ved truende eller manifest delir kan der være behov for ret store doser op til 800 – 1100 mg Chlordiazepoxid det første døgn (3), evt. mere. Her bør patienten tilses af en læge med korte intervaller. Risikoen for overdosering er respirations-insufficiens, hvorfor patienten bør observeres med henblik herpå.

Virkning

Virkning af tbl. Chlordiazepoxid indtræder efter ca. 1 time
Halveringstiden for tbl. Chlordiazepoxid er 10-48 timer
Virkning efter iv Diazepam indtræder efter få minutter (max effekt efter 15 minutter)

Overdosering

Overdosering kan korrigeres ved indgift af Flumazenil injektionsvæske, startdosis 0,3 mg iv, evt. gentaget med 1. minuts mellemrum, indtil en samlet maxdosis på 2 mg (3)

Kramper

Ved recidiverende abstinenskramper involveres anæstesien.

Aftrapning

Almindeligvis er der ingen grund til aftrapning, men hvis der er symptomer på abstinenser sættes patienten i aftrapning efter individuel vurdering. Patienten kan sættes i aftrapning ud fra følgende (4):

Hvis patienten har haft abstinensscore < 7 tilbydes ”lille abstinens aftrapning”

Lille abstinens aftrapning med Tbl Chlordiazepoxid
Dag	mg	Kl. 8	Kl. 13	Kl. 18	Kl. 22
1.	10	2 tbl	2 tbl	2 tbl	2 tbl
2.	10	2 tbl	1 tbl	2 tbl	2 tbl
3.	10	2 tbl	1 tbl	1 tbl	2 tbl
4.	10	1 tbl	1 tbl	1 tbl	2 tbl
5.	10	1 tbl	1 tbl	1 tbl	1 tbl
6.	10	1 tbl	0	1 tbl	1 tbl
7.	10	1 tbl	0	0	1 tbl
8.	10	0	0	0	1 tbl

Hvis patienten har haft abstinensscore > 7 tilbydes ”stor abstinens aftrapning”

Stor abstinens aftrapning med Tbl Chlordiazepoxid
Dag	mg	Kl. 8	Kl. 13	Kl. 18	Kl. 22
1.	25	2 tbl	2 tbl	2 tbl	2 tbl
2.	25	2 tbl	1 tbl	2 tbl	2 tbl
3.	25	2 tbl	1 tbl	1 tbl	2 tbl
4.	25	1 tbl	1 tbl	1 tbl	2 tbl
5.	25	1 tbl	1 tbl	1 tbl	1 tbl
6.	10	2 tbl	2 tbl	2 tbl	2 tbl
7.	10	2 tbl	1 tbl	1 tbl	2 tbl
8.	10	1 tbl	1 tbl	1 tbl	2 tbl
9	10	1 tbl	0	1 tbl	1 tbl
10.	10	0	0	0	1 tbl

Patienten skal altid, udover abstinensscoren, vurderes ud fra alder, co-morbiditet mm. Enhver aftrapning er en individuel vurdering og kan eventuelt konfereres med en bagvagt

Opfølgning

Patienten skal tilbydes ambulant opfølgning i kommunens regi (se instruks for kommunale tilbud) eller hos egen læge. Ved behov kan patienten henvises til opfølgning i medicinsk ambulatorium MAMB.

Dosering af B-vitaminer

Obs. ved INR > 3,0 er im. injektion kontraindiceret

Forebyggende behandling med B-vitaminer

	Dosering ved insufficient kostindtag, eller manglende evne til indtag pr.os	Dosering (hvis sufficient kostindtag)
Døgn 1.	1. Injektion Tiamin 200 mg im x 2 2. Injektion B-Combin Stærke ”SAD” 2 ml im x 1	Do
Døgn 2-10	1. Injektion Tiamin 200 mg im x 1 2. Injektion B-Combin Stærke ”SAD” 2 ml im x 1	1. Tbl. Tiamin 300 mg x 1 2. Tbl. B-Combin Stærke ”SAD” 1 x 3
Herefter - i 3 uger	1. Tbl. Tiamin 300 mg x 1 2. Tbl. B- Combin Stærke ”SAD” x 1	Seponering af B- vitaminer

Ved manifeste symptomer på eller mistanke om Wernicke´s encefalopati:

	Dosering
Døgn 1-3	1. Injektion Tiamin 400 mg iv. x 2 2. Injektion B- Combin Stærke ”SAD” 2 ml. im x 1
Døgn 4-10	1. Injektion Tiamin 400 mg im x 2 2. Injektion B- Combin Stærke ”SAD” 2 ml im x 1
Herefter – i 3 uger	1. Tbl. Tiamin 300 mg x 1 2. Tbl. B- Combin Stærke ”SAD” x 3

Dokumentation:

Abstinensscoringsskemaet findes i midtEPJ under fælles/PSS i alle HEH afdelingers egne samlinger.
Skemaet hedder ”Abstinens score”.
Lægen opretter PN ordination på tbl. Chlordiazepoxid 25 mg x 12 / døgn i medicinmodulet i midtEPJ. I givningsinstruksen skrives "25 - 100 mg gives efter abstinensscore iht. retningslinje". Sygeplejersken skriver konkrete givne dosis ind og kvitterer.
Lægen opretter PN ordination på inj. Diazepam 5 mg i medicinmodulet i midtEPJ. I givningsinstruksen skrives "Gives efter abstinensscore iht. retningslinje". Sygeplejersken skriver konkrete givne dosis ind og kvitterer.

Referencer:

Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital. Alkohol – forebyggelse på sygehus. Fakta, metoder og anbefalinger. 2003
Medicinsk afdeling, Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder. Klinisk retningslinje for Alkoholabstinens-behandling. Maj 2005
www.medicin.dk
Psykiatrisk Center Syd, Maribo. Klinisk retningslinje: Behandling af alkoholabstinenssymptomer under indlæggelse. Maj 2007