Absolutte:

• Nylig stor kirurgi eller traume (mindre end 3-4 dage forinden).

• Svær hypertension.

• Nylig gastrointestinal, gynækologisk og/eller urologisk blødning.

• Nylig cerebral blødning (CT-scanningsverificeret).

• Hæmorragisk diatese, svær trombocytopeni.

• Senil demens.

• Kronisk alkoholisme.

• Patientens modvilje (»informed dissent«).

• Graviditet i første trimester.

Relative:

• Graviditet i andet og tredje trimester.

• Faldtendens.

• Tidligere gastrointestinal/gynækologisk/urologisk blødning.

• Trombocythæmmerbehandling.

• Biologisk alder over 80 år.

• Kendt medikamentel non-komplians.

• Betydelig lever- eller nyreinsufficiens.

Under indlæggelse eller under tæt ambulant kontrol.

Før behandlingsstart:

• Vurdér indikation, kontraindikationer, patientkomplians.

• Mål hæmatologiske kvantiteter, INR, serum kreatinin og levertal.

• Informer patienten grundigt, tilrettelæg behandlingskontrol, udlever patientkort, opret formaliseret journalskema.

• Ved tromboembolisk sygdom indledes behandlingen altid under dække af heparin.

Behandlingen indledes med:

• Warfarin: Formodet vedligeholdelsesdosis, typisk 5 mg/dag.

• Phenprocoumon: Formodet vedligeholdelsesdosis, typisk 3 mg/dag.

Efter behandlingsstart måles INR på dag 5 dvs. efter 4 doser, og næste kontrol foretages afhængig af det målte INR-niveau.

En god og sikker VKA-behandling forudsætter en omhyggelig behandlingskontrol, som omfatter:

• Bestemmelse af INR.

• Terapeutisk kontrol af behandlingsintensiteten (INR i niveau).

• Klinisk patientkontrol (komplians, risikofaktorer, bivirkninger, komplikationer vurderes, behandlingsindikationen revurderes).

Generelt bør INR kontrolleres tæt ved indledning af behandling, ved ændringer i ordination af andre lægemidler inkl. naturlægemidler/kosttilskud, i forbindelse med kostomlægning, herunder specielt i forbindelse med slankekure og fastekure m.m.

Biologisk alder over 80 år angives som en relativ kontraindikation, men for de fleste indikationsområder er den kliniske effekt størst hos de ældre patienter, hvorfor iværksættelsen af behandlingen kræver individuel vurdering.

Hyppige dosisændringer øger risikoen for, at INR bringes udenfor terapeutisk interval. Man kan ofte med fordel acceptere enkeltstående INRværdier over terapeutisk interval (men en INR-værdi på under 4,5). Er ændringen fra forrige INR måling < 30% (0,7 i INR) kan dosisændringer udelades, og resultatet af en ny INR-værdi efter ca. 1 uge afventes. Hvis INR fortsat er udenfor det terapeutiske interval, ændres dosis.

Behandling af børn og gravide er en specialistopgave.

Ved amning skal warfarin anvendes.

Vigtigt:

Overvej følgende:

• Lægemiddelinteraktioner.

• Øget følsomhed ved feber.

• Øget indtagelse af K-vitamin holdige fødevarer (kål, broccoli, salat, spinat, jordbær og meget andet).

• Indtagelse af ≥ 250 mikrog K-vitamin nedsætter sensitiviteten for warfarin.

• Alkoholindtagelse.

• Komplians (phenprocoumon og warfarin kan måles i serum).

• Leverlidelse.

• Fedtmalabsorption.

• Ping-pong-effekt (optræder ved dosisændringer før ny steady-state er indtrådt).

• Stofskiftesygdomme (thyreotoksikose, myksødem).

Ved akut kritisk blødning under VKA-behandling skal indgives frisk frosset plasma (indeholder koagulationsfaktorerne II + VII + X) der hurtigt vil normalisere koagulationsevnen.

 Hos patienter med høj INR og blødning bør indgift af Phytomenadion dog altid overvejes. De vitamin K-afhængige plasmakoagulationsfaktorer begynder at stige inden for 1-3 timer, men klinisk effektive niveauer opnås tidligst efter 1 døgn.

Pausering er at foretrække, hvis der under VKA-behandling alene er mistanke om blødning (fx ved forekomst af lav blodprocent). Mulig blødningskilde efterspores.

Større afvigelser i INR skal altid undersøges (medicininteraktion, feber, kostomlægning, fejldosering etc.), og evt. konfereres med Trombosecenter. Ved INR > 6 måles INR dagligt.

Følgende procedure kan anvendes ved den blødende patient:

INR i sikkert interval (2 < INR < 4,5)

• Pausér med VKA-behandlingen og afsøg årsager til blødningen.

• Hvis årsag ikke identificeres, genoptages VKA-behandlingen i reduceret dosis.

INR > 4,5 (sikkert interval 2-4,5, effektivt interval 2-3)

• Der pauseres altid med VKA-behandling.

• Ved mindre blødning overvejes, afhængig af INR, at give 2,5 mg Phytomenadion peroralt eller i.v.

• Ved større og livstruende blødninger indlægges patienten akut med henblik på stillingtagen til i.v. indgift af Phytomenadion (10 mg), frisk frosset plasma (15 ml/kg legemsvægt). Endvidere kan overvejes NovoSeven (20 mikrog/kg legemsvægt) eller indgift af koagulationsfaktor IX-koncentrat. Behandlingen konfereres med Trombosecenter.

Følgende procedure kan anvendes når der ikke er blødning:

4,5 < INR < 10:

• Pause.

INR > 10:

• Giv 2,5 mg vitamin K peroralt eller i.v.

Dosering af Phytomenadion:

Ændret omsætning af K-vitaminantagonister

Fuld effekt af interaktion ses efter ca. en uge ved anvendelse af warfarin og efter 3-4 uger ved anvendelse af phenprocoumon.

Ændring i den antitrombotiske aktivitet

Kombinationsbehandling med VKA og lavdosis (75-100 mg) ASA anbefales til:

• Patienter med mekaniske hjerteklapproteser (se Tab. 14.1).

Der er en øget risiko for blødningskomplikationer under kombinationsbehandling i forhold til VKA-behandling givet som monoterapi. Ved indikation for tre-stof behandling med VKA, ASA og clopidogrel, er blødningsrisikoen betydeligt forhøjet, hvorfor der anbefales stram styring af INR i lavt niveau (2,0–2,5) og så kort clopidogrel behandlingsvarighed som muligt.

Ved kliniske kontroller skærpes fokus på at diagnosticere forekomst af blødning.

Når patienter i VKA-behandling skal have foretaget operation eller invasive undersøgelser, er det ofte nødvendigt at pausere behandlingen i nogle dage, så INR kommer ned i subterapeutisk niveau. Herved nedsættes risikoen for blødningskomplikationer i forbindelse med indgrebet, men samtidig stiger risikoen for tromboembolisk komplikation (TK).

Ved høj INR (INR > 3.0) og behov for akut operation vil der være tale om individuelle vurderinger, hvor der ofte vil være behov for konference med centerets thromboseenhed/koagulationslaboratorium.