Sarkomer - hvad enhver læge bør vide
DEBAT
Ugeskr Læger 2010;172(16):1234

♠ Overlæge Johnny Keller, E-mail: johnkell@rm.dk , 1. reservelæge Thomas Baad Hansen, Overlæge Bjarne Hauge Hansen, Overlæge Peter Holmberg Jørgensen, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Sarkomcentret, Ortopædkirurgisk Afdeling E
I kasuistikken »Fra hæmatom til sarkom« i Ugeskriftet (2010;172:217-8) gør TaniaPodlaska Mariager et al meget fint opmærksom på vanskelighederne ved diagnostik af bløddelssarkomer, men selv ved højmaligne sarkomer kan der ofte både foretages ekstremitetsbevarende kirurgi og opnås en femårsoverlevelse på op til 70%, hvis patienten kommer i behandling tidligt nok.

Den første og vigtigste forudsætning for tidlig diagnostik er, at diagnosen overvejes hos hver eneste patient, der henvender sig med en bløddelshævelse eller tumor. Et bløddelssarkom giver initialt ingen symptomer ud over en udfyldning. Først senere kan der evt. komme smerter, blødning eller infektionslignende symptomer. Man bør altid være meget på vagt over for, om en hændelse nu også er en sandsynlig årsag til et fremvist »hæmatom«. Mange af de patienter, vi ser i sarkomcentret, kan fortælle om et traume, men hvis traumet ikke er svært og efterfulgt af synlige skader, bør man være opmærksom på anden årsag. Selv om en tumor er en rød og lidt øm hævelse i bløddelene, kan det meget vel dreje sig om et sarkom, specielt hvis tidsforløbet fra debut er langvarigt. Blodprøver er til ringe hjælp, da blodbilledet kan være det samme ved en absces og et sarkom. Ultralydskanning kan i enkelte tilfælde være en diagnostisk hjælp f.eks. ved diagnostik af et simpelt lipom, men det er i reglen en insufficient undersøgelse, hvis validitet ved sarkommistanke ikke er systematisk undersøgt. Guldstandarden er en magnetisk resonans (MR)-skanning, men selv i meget øvede hænder kan der ofte ikke skelnes mellem sarkom og hæmatom eller mellem sarkom og infektion.

Ved knoglesarkomer er det ofte vanskeligere at stille diagnosen, da det tidligste erkendelige symptom er dybe smerter i hvile, ofte om natten. I nogle tilfælde opdages tumoren ved en tilfældig røntgenundersøgelse eller ved en spontanfraktur.

Pakkeforløbene for sarkomer beskriver, hvilke symptomer der bør give mistanke om sarkom, hvor patienten straks skal henvises til den nærmeste ortopædkirurgiske afdeling til udredning:

En subkutan tumor > 5 cm

Alle dybe tumorer på eller under fascien, uanset størrelse

Hurtigtvoksende bløddelstumorer

Palpabel knogletumor

Dybe vedvarende knoglesmerter uden anden oplagt ortopædkirurgisk årsag

Alle retroperitoneale tumorer.

Hvis speciallægeundersøgelsen ikke påviser en anden oplagt ortopædkirurgisk sygdom, skal der udføres MR-skanning af tumorregionen. Hvis der herefter er mistanke om sarkom, er mistanken nu »begrundet«, og patienten skal straks henvises til et sarkomcenter til videre udredning, biopsi, og behandling. Ved biopsi er det vigtigt, at vitaltumor udtages, men også at biopsikanalen senere kan fjernes en bloc med tumoren for at minimere recidiv. Det er derfor helt afgørende, at der foretages biopsi på sarkomcentret, som senere skal forestå den operative tumorfjernelse.

Kræftpakkerne har givet hensigtsmæssige og hurtige patientforløb, men det kræver, at patienten kommer ind i pakken. Den helt store gevinst ved kræftpakkerne er formentlig, at der nu er kommet fokus på, hvad der skal give mistanke om kræft.

> Svar:
Tak for jeres indlæg, som jeg er glad for uddyber og bakker op om essensen af de to sygehistorier, der blev bragt i kasuistikken »Fra hæmatom til sarkom« (Ugeskr Læger 2010;172:217-8). I kasuistikken blev de to karakteristiske sygehistorier omhandlende forsinket diagnostik af bløddelssarkom prioriteret, hvorfor diskussionsafsnittet blev kort. Derfor er den teoretisk kliniske uddybning og opridsning af symptomer i jeres indlæg meget vigtig. Kombinationen af teori og sygehistorie gør, at vi kan danne os et mere helstøbt billede og dermed bevare de konkrete faresignaler i nær erindring. Forhåbentlig kan vi dermed reagere hurtigere ved de beskrevne symptomer og ved uoverensstemmelse mellem anamnese og objektive fund. Således at mistanken om sarkom hurtigt vækkes, den ønskværdige ekstremitetsbevarende kirurgi om muligt kan nå at iværksættes og en bedring af patientens overlevelse kan opnås.

♠ Reservelæge Tania Podlaska Mariager, København S. E-mail: annatania@gmail.com