ANKELDISTORSION

S93.4 Distorsio articuli talocruralis et pedis

Primær behandling på skadestuen

Elevation og kølepose. Ved klinisk mistanke om malleolfraktur bestilles røntgen. I øvrigt må man være opmærksom på muligheden for noget sjældnere skader: osteokondrale læsioner på talus, calcaneusfrakturer. Det er ikke nødvendigt at foretage en vurdering af ligamenternes stabilitet, idet behandlingen er ens uanset stabiliteten. Dog skal man være opmærksom på, om der kan foreligge en syndesmoselæsion med høj fibulafraktur, idet den oftest skal opereres.

Behandling

Anklen bandageres med støttebind. Der gives følgende vejledning:

Foden holdes eleveret de første dage eller til hævelsen er ved at have fortaget sig.

Afkøling med is eller lignende i max 20 minutter af gangen flere gange om dagen de første dage hjælper mod hævelse og smerter.

Når ømheden aftager, og man uden større smerter kan støtte på foden, må man begynde at gå.

Det er vigtigt at komme i gang med at træne bevægelighed i fodleddet i løbet af et par dage.

Hvis man dyrker sport, bør der anlægges tapebandage under træning, til der er gået ca. 2 måneder fra skaden. Deltagelse i konkurrencer bør vente til al træning kan foregå uden gener.

Ved svære distorsioner (vurderes ud fra hævelsens omfang og ømheden) kan patienten sættes til kontrol i reservelægeambulatoriet tirsdage og torsdage inden kl. 11.30, idet der er et tilbud fra fysioterapien om optræning af patienter med sværere ankeldistorsioner på disse 2 tidspunkter. Øvrige patienter afsluttes fra Skadestuen.

Der udleveres normalt ikke krykkestokke i forbindelse med ankeldistorsion, dog kan der være specielle forhold med bolig, aleneboende eller alder,der giver specielt behov.

Otto Langhoff

August 2000

De nyeste principper i opfattelse og behandling af ankeldistorsioner.

(Supplement)

Det er en af de hyppigste årsager til skadestuebesøg, ca. 12% af henvendelserne til skadestuen eller ca. 120.000 per år i Danmark. Formentlig er der endnu flere, der går til egen læge eller ikke søger professionel behandling.

Anamnese

Skademekanismen, hvad, hvor og hvornår?

Hidtil behandling?

Tidligere ankelskader?

Støtte på foden umiddelbart efter?

Hvor hurtigt kom hævelsen?

Hørte eller mærkede den skadede et smæld i anklen?

Systemsygdom, specielt diabetisk neuropati?

Dagligt arbejde og sportslige ambitioner?

Objektiv undersøgelse

Synlige forandringer, hævelser, deformitet, misfarvning, hævelse bagtil

Palpation: Ømhed og lokalisation?

Bevægelse: (hypermobile led generelt?)

Dorsal/plantar 20-30 grader/50 grader.

Supination er en kombination af inversion og adduktion.

Pronation er en kombination af eversion og abduktion.

Skuffeløshed?

Sideløshed?

Inversions-/eversions stabilitet er mest ossøs, næsten upåvirket af overskæring af sideligamenter, talus kileformet og bredest fortil.

Rotationsstabilitet sikres derimod af ligamenterne, indadrotation af ligamentum calcaneofibularis og udadrotation af ligamentum talofibularis posterior.

Ligamentum deltoideum primær indadrotation.

Ligamenterne har mindre mekanisk stabilitet, derimod er deres hovedopgave mekanoreption (stillingssans).

95% af distorsionerne går ud over de laterale sideligamenter, og i 2/3 dele kun ligamentum talofibularis anterior.

Mediale ligamentskader ofte i kombination med frakturer og evt. syndesmosebristninger.

Klassifikation af ankeldistorsioner

Grad I: Forstrækning af ligamenter uden makroskopisk ruptur. Lille hævelse og ømhed. Kun lille funktionstab.

Grad II: Partiel makroskopisk ligamentruptur. Moderat hævelse og smerter, bevægeindskrænkning og nogen instabilitet.

Grad III: Total ruptur af ligamenterne. Betydelig hævelse, blødning og smerter. Klar bevægeindskrænkning og nogen instabilitet.

Ankelleddets stabiliserende ligamenter. Til venstre de laterale ligamenter nævnt bagfra: Lig. talofibulare posterior, lig. calcaneofibulare, lig. talofibulare anterior. Til højre det meget kraftige lig. deltoideum.

Differential diagnoser

Malleolfrakturer, proksimale fibula fraktur, cuboideum-luksation, peroneus-luksation eller syndesmosebristning.

Sideløbende diagnoser

Osteokondrale læsioner på talus (domefraktur).

Overstrækning af de perifere nerver (nervus peroneus og nervus tibialis).

EMG afslører nervelæsioner i ca. 10% af grad II og af grad III i ca. 80%, formentlig medvirkende til senere instabilitetesproblemer.

Røntgenundersøgelse

Hvis der er knogleømhed eller udtalt hævelse. Se ”Ottawa ankle rules”

Der tages røntgen af ca. 75% med ankeldistorsioner, usikkert om det er for mange. Småafrivninger må opfattes om ligamentskader. Vridebilleder ikke aktuelt akut, kun til udredning af patienter med kroniske følger af distorsion.

Akut behandling

R Rest

I Ice

C Compression

E Elevation

10-20 minutters afkøling, ellers risiko for at vævstemperaturen falder til under 25 grader, hvorved der kommer uhensigtsmæssig reflektorisk vasodilatation. Afkøling gentages 2-4 gange i døgnet. Bedst med frosne genbrugskøleposer eller frosne ærter eller lignende. Kemiske engangskøleposer er ikke så ode. Kølespray er uanvendelig.

Afkøling giver ofte øget permeabilitet af de subkutane lymfekar. Dette kan modvirkes af kompressionsforbinding, ikke for stram men udøvende et tryk på ca. 40 mmHg.

RICE-behandlingen gennemføres i den akutte inflammatoriske fase, det vil sige 1-2 døgn.

Gipsbandage og/eller primær ligamentsutur giver ikke bedre senresultat men medfører blot længere rehabilitering og dermed længere sygemelding.

Genoptræning/rehabilitering

Under den inflammatoriske fase (1-3 døgn) bevæge foden op og ned for at holde venepumpefunktionen ved lige. Herefter hurtig mobilisering.

Ved grad I og II på 3. dagen aktive bevægeøvelser i alle retninger samt vægtbærende øvelser, herunder balancetræning (stå på et ben ved tandbørstning).

Peroneusstyrketræning.

Øvelser må ikke fremprovokere yderligere hævelse eller smerter.

Når balance på den skadede fod svarer til det raske, påbegyndes små hop på stedet og videre til løb på jævnt underlag.

Grad I kan rehabiliteres på 8 dage og grad II på 15 dage.

Balanceøvelser på et ben med åbne og lukkede øjne fortsættes i flere måneder.

Ved sport optapening de første uger til måneder.

Ved vedvarende funktionel instabilitet skal der fortsættes med tape eller bevægelig bandage ved risikofyldte belastninger (sport).

Ved grad III samme principper men med tapening de første 1-5 uger. Fortsætte med tapening intermitterende i flere måneder.

Senproblemer

Hvis der ikke følges en grundig optræning, får 20-30% gentagne forvridningstraumer. Ved hurtig mobilisering og optræning uden bandage får 11% instabilitetsfølelse af foden, og 14% har funktionssmerter 1 år efter.

Årsagen til instabilitetsfølelsen er usikker, kan ikke forklares med mekanisk instabilitet, da de fleste trods mekanisk stabilitet alligevel er funktionel instabile og vice versa.

Propioreceptorer?, nerveskader?, peroneusmuskelstyrke?

Ved undersøgelse af fodboldspillere fik 25% i de følgende 6 måneder efter distorsionen fornyede distorsioner. Ved anvendelse af bevægelig bandage 2% og ved bevægetræning alene 5%.

Hvis patienten har vedvarende fuktionel instabilitet og samtidig mekanisk instabilitet, kan man overveje operativ ligamentkonstruktion. Resultat ved sekundær lige så god som primær.

10% af grad III kræver operation.

Andre årsager til persisterende smerter er kondrale læsioner, 90% af grad III.

Indvækst af arvæv fra læderet kapsel-/ledbåndsapparat (meniskoide læsioner).

Kan afsløres ved CT-, MR-skanning og artroskopi, hvor leddet samtidig kan skylles rent for evt. løse mus, brusken afglattes, og adhærencer løsnes samt meniskoide læsioner fjernes.

Konklusion

Langt de fleste ankeldistorsioner kan og bør behandles konservativt med RICE i 1-2 døgn efterfulgt af hurtig mobilisering og genoptræning af balance og muskelstyrke. Optapening og bevægelige bandager benyttes ved behov.

Hvis der på trods af dette er sequelae i form af instabilitet, kan man overveje ligament-rekonstruktion og ved persisterende smerter artroskopi.