Pleuradrænage, retningslinje vedr. pleje og observationer

Formål
Diagnosticering og behandling af patienter med traumatisk eller spontant opstået pneumo- eller hæmothorax.

Patientgruppe / Patientforløb / Anden målgruppe
Thoraxkirurgiske traumepatienter med pneumo- eller hæmothorax samt patienter med spontan pneumothorax 

Definition af begreber
• Pneumothorax, ansamling af luft i pleurahulen 
• Hæmothorax, ansamling af blod i pleurahulen 
• Hydrothorax, ansamling af serøs væske i pleurahulen (transudation) 
• Pleuraempyem, ansamling af betændelse (pus) i pleurahulen 
• Pleuradræn anlægges i pleurahulen, når en patient har en ansamling af luft eller væske som umiddelbart, eller på sigt truer patienten. Via drænet fjernes luft/blod/væske fra pleurahulen, så lungen igen kan udfoldes helt og normal respiration genoprettes. 
• Pleura parietalis er en serøs hinde, som beklæder hele thoraxvæggens inderside og mediastinum. I hilusregionen slår den over på lungen og beklæder denne som pleura visceralis. Når lungen er fuldt ekspanderet, er pleurahulen reduceret til en fin spalte, idet de 2 hinder ligger ganske tæt op ad hinanden kun adskilt af en væskefilm. 
• Valsalva, manøvre der efter inspiration består i en kraftig udåndingsbevægelse med lukket mund og næse (øger det intrathoracale tryk).


Fremgangsmåde
1. Diagnosticering
Røntgen af thorax 
CT-skanning 
2. Behandling
2.1 Spontan kappepneumothorax: 
Apikal kappepneumothorax på max 3 cm, og som ikke går hele vejen ned til diafragma. 
Er patienten upåvirket med normal saturation, puls og respiration, tages der nyt røntgen af thorax 6 timer senere. Er røntgen af thorax uændret og patienten vedvarende stabil og upåvirket, kan patienten sendes hjem. Patienten skal have tid i ambulatoriet efter 4-5 dage med nyt røntgen af thorax. Patienten skal følges i ambulatoriet til lungen er helt udfoldet. Patienten skal informeres om at henvende sig straks i skadestuen, hvis der opstår respiratoriske symptomer.

2.2 Spontan pneumothorax over 3 cm og alle traumatiske pneumo/hæmothorax uanset størrelse:
Der skal anlægges et pleuradræn.
1. gangs spontan pneumothorax skal tilbydes at indgå i projekt: TOPP studiet.
Ved akut cirkulatorisk påvirkning og mistanke om trykpneumothorax aflastes primært med brun kanyle midtklavikulært i IC2., herefter altid pleuradræn.
Brug dræn str. 32 french. Digital palpation ved anlæggelse af dræn ikke strengt nødvendigt, kun hvis der er tale om recidiv af pneumothorax. Husk at vurdere ud fra røntgenbilledet om der er tegn til adhærencer (lungen hænger fast på thoraxvæggen)
Er der adhærencer på det vanlige indstikssted, skal der vælges et andet, hvor der ud fra røntgen ikke vurderes at være adhærencer tilstede.
Forsøg ved pneumothorax at få drænet til at ligge apikalt.
Lungefysioterapi skal ordineres til alle, hvor der er anlagt pleuradræn uanset skadesmekanisme. Ingen kontraindikationer. 
Hvis et evt. subkutant emfysem øges under den fysioterapeutiske behandling, skal den afbrydes/pauseres.
Røntgen af thorax med henblik på korrekt placering af drænet kan tages straks. Dette både ved pneumo- og hæmothorax.

3. Anlæggelse og observationer 

Anlæggelse af pleuradræn: Ugeskrift for læger, Anlæggelse af pleuradræn 
Vejledning i REDAX pleuradrænagesystem 
4. Sug
Sug på drænet er ikke nødvendigt. Det kan overvejes, hvis der er stor luftproduktion, det ses oftest hos KOL patienter.

5. Mobilisering
For lettere at kunne mobilisere patienten kan forlaget udskiftes med en urinpose (der skal være indbygget ensretterventil), hvis luftproduktionen ikke er for stor.
Skulle der komme lidt luft i kateterposen, observeres patienten videre med kateterposen på, og tømmes via ventilen når den er fuld. Ved moderat produktion laves der et lille hul i urinposen, som tapes til når man skal observere om der stadig kommer luft.

6. Seponering
Når der ikke længere er luftproduktion og der er kommet < 2-300 ml væske i løbet af det seneste døgn kan drænet seponeres. 1/2 time efter drænfjernelse tages rtg. Thorax.
Kontrol rtg. af Thorax efter 14 dage.
Patienten laver Valsalva´s manøvre og drænet fjernes. Den anlagte sutur knyttes, således at drænkanalen straks lukkes.
Kontrol røntgen af thorax inden udskrivelse (kan tages straks). 

7. Kontrol
Hvis lungen er udfoldet, ingen yderligere kontrol. 
Hvis restpneumothorax, kontrol i ambulatoriet med røntgen efter 3-4 dage, dette indtil lungen er helt udfoldet. 
Det er ikke nødvendigt med daglige røntgenkontroller. Følg drænproduktionen. 
8. Konferer med thoraxkirurgisk afdeling T, Skejby Sygehus når:
Lungen skal folde sig ud i løbet af et par dage. Hos KOL patienter tager det længere tid, op mod 5 dage. Hvis lungen ikke folder sig ud, konferer med Skejby. 
Hvis patienten tidligere har haft spontan pneumothorax på en side, som er behandlet invasivt med relevante fund og patienten kommer med spontan pneumothorax på den anden side, konferer med Skejby mhp. thoracoskopi. 
Hvis spontan pneumothorax vedvarende producerer luft udover hvad der er forventelig, konferer med Skejby 
Hvis recidiv af pneumo/hæmothorax, genanlæg pleuradrænet og følg retningslinjen. Hvis atter recidiv, konferer med Skejby 
Ved tvivl, konferer gerne med Skejby 
9. Visitering
Patienter der har en åben indlæggelse på kirurgisk afdeling, bør af hensyn til behov og kontinuiteten, om muligt, behandles med pleuradrænage i stamafdelingen. 


Dokumentation
Dokumenteres i EPJ

Ansvar
Udarbejdet ved reservelæge Charlotte Hartig Andreasen
Godkendt af overlæge Hans Pilegaard, thoraxkirurgisk afdeling, Skejby Sygehus 
Ortopædkirurgisk ansvarlig for skadestuen overlæge Mogens Haug


Referencer
Ugeskriftet.dk / Anlæggelse af pleuradræn