SENELÆSIONER PÅ HÅND OG HÅNDLEDSREGION  
Flexor sener:

 
Undersøgelse for senelæsion. Tenodese grebet ( ill.)kan udføres, hvor man alm.vis får stærk mistanke om flexorsenelæsion til fingrene.
Undersøgeren bevæger passivt patientens håndled i flektion og ekstension. Ved disse bevægelser ses fingrene normalvis at bevæge sig synkront, således at fingrene ekstenderes, når håndleddet flekteres og flekteres når håndleddet ekstenderes.  
Husk der er 2 flexorsener til hver finger – og de skal undersøges hver for sig. 

Testning af superficialissenen foregår ved at de øvrige fingre ”låses”. 
 
 Testning af profundussenen foregår ved at PIP – leddet ”låses” Læsioner på flexorsener på hånd og finger niveau eksploreres og sutureres på OP
Isolerede læsioner af flexor carpi radialis og ulnaris kan sutureres i skadestuen i L.A.
Proksimale senestump, kan holdes med blå kanyle.

Behandlingsplan (flexorsener)

Åbne læsioner sutureres indenfor 6-8 timer, og såfremt dette ikke kan lade sig gøre praktisk skal såret vaskes og pakkes sterilit og skal så opereres en af de førstkommende dage. Opereres så vidt muligt af håndkirurg.

Operationsprocedure: Dobbelt kesslersutur (4 strenget) vinkelret på hinanden med premicron 4 0 og criss cross sutur med ethilon 6 0.

Der gives altid profylaktisk penicillin 2 mio. i.v. Ved penicillin allergi kan bruges zinaceff. 1.5g i.v.

Vær omhyggelig med vurderingen af sårskade på håndledsniveau, da selv forholdsvise overfladiske læsioner kan have medført skade på n. medianus og ulnaris. Hvis der således bare er lidt ændret sensibilitet i innervationsområderne bør såret eksploreres på OP.

Læsionerne frilægges med anvendelse af vanlig zig-zag incisioner på fingrene og incision i vola, som tager hensyn til bøjefurer. 
Under frilægningen skal der ved læsion på fingrene tages hensyn til, at den fibrøse seneskede ved A 2 og A 4 pulley i videst muligt omfang bør bevares eller genskabes. 

Sutureringen foregår end-to-end med anvendelse af modificeret Kessler-sutureringsteknik, idet man anvender ticron 4-0 som suturmateriale til Kessler-suturen og efterfølgende anlægger en monofil nylon 6-0, fortløbende sutur i overfladen for at glatte seneoverfladen af. Huden sutureres med nylon 4-0 eller 5-0 knudesutur.  Præoperativt Zinacef 1,5 g.

Der anlægges en dorsal gipsskinne fra yderstykke til albue med 30° fleksion i håndleddet og 70° fleksion i fingrenes grundled. 

Patienten henvises til ergoterapi på 4. -5. postoperative dag og starter aktiv hold regime i 4 uger. Anvender ektensionsstopskinne i 6 uger. Fra 6. til 8. uge som natskinne. Se E-dok under Fleksorseneskader, ergoterapeutisk intervension.

Suturfjernelse efter 10-14 dage i ergo. 

Efter 6 ugers behandling med bandage starter patienten ergoterapi med ubelastede bevægeøvelser, idet kraftig belastning skal undgåes i yderligere 6 uger af hensyn til risikoen for seneruptur. 

Alle patienterne kontrolleres ved ergokonference. 
Evt. indikation for tenolyse stilles ligeledes ved ergokonference. 
Tenolyse foretages generelt tidligst 6 måneder postoperativt af hensyn til risikoen for arvævsfibrosering. 

Billeddiagnostisk undersøgelse: Normalvis ingen, da den kliniske undersøgelse er afgørende for både flexor – og extensorsener. Ultralyd kan evt bruges i tvivlstilfælde på antebrachium.

Behandlingsplan (Forurenede sår)

Ved forurenede læsioner inddragende flexorsene og/ell. extensorsene  specielt bidlæsioner, overveje forsinket primær sutur:

Primær vask og revision, hvor sårkanter excideres fri til sundt væv – ofte blot den yderste mm. af huden - lade såret åbent og saltvandsbade x 2  og skifte med Mepitel og saltvandsfugtet gaze. Eventuelt antibiotika, elevation og sutur af sener og hud efter ca. 3 dage på OP.

Ekstensorsener

 
Examination of the extensor tendons showing normal function of the extensor communis (left) and extensor proprius (right) tendons

The effect of tendon rupture in the hand (ring finger and little finger extensor tendons are affected)

Solitære ekstensorsenelæsioner i zone 1-4 i rene sår kan oftest sutureres i Skadestuen i LA.

Større skader skal behandles på OP.

Sutur gøres med enten ”madras” – eller ”Kessler” sutur (se ill.), gerne med knuden lagt mellem seneenderne:

En velegnet sutur er premicron 4 0 eller 3 0 (PDS 3-0 eller 4-0 med rund nål).

Husk at der er 2 ekstensorsener til 2. og 5. finger, evt. også til de andre.

Ved håndleddet må ekstensorretinaklet eventuelt spaltes før sutur af sene. Retinaklet sutureres derefter delvist (bagvagt medvirker).  

Partielle senelæsioner > 50% af substansen sutureres. Partielle < 50% kan evt sutureres med en enkelt sutur - straks ubelastede bevægeøvelser.

Zone I (Yderphalanx og Dip-led)

Som ved dropfinger. Lukkede skader behandles Konservativt i 6 til 8 uger med skinne. Ses efter 2 uger i ergoterapien til skinnekontrol. Skinnen kan anvendes i op til 12 uger. Derefter om natten i op til 3 måneder. Op til 30 graders ekstensionsdefekt kan accepteres. Åbne skader eksploration, sutur og K-tråds transfiksation ( A.M. Ishiguro) i 5 uger herefter mobilisering. (Ingen gips nødvendig)

Zone II.  (Mellemphalanx)

Skaden eksploreres og sutureres. Bandageres med dorsal gipsskinne i bandageringsstilling i 4 uger. Simple tilfælde kan evt klares i skadestuen. Bevægekontrol 4 uger efter gipsfjernelse.

Zone III.  (PiP-leds niveau)
Lukkede knaphulslæsioner behandles med skinne med PIP leddet kontinuerligt strakt i 3 uger. Herefter fjernelse og anlæggelse af dynamiskskinne i ergoterapien i yderligere 3 uger. Behandlingen kan eventuelt gentages eller forlænges ved utilstrækkelig effekt.
Åben knaphulslæsion opereres akut (evt. anker fiksation) og transfiktion med k-tråd i 5 uger.
PIP-leds frakturluksationer med større knogle fragment fikseres operativt evt. med anker. Bandageres i 3 til 4 uger.
Knaphulslæsion. Se illustration nedenfor.

Knaphulslæsioner se ill.

Operation på OP med sutur af midtersnippen med ticron 4-0 og transfiksation af PIP-led i 2 uger, herefter 3 uger med bølgeskinne med PIP-leddet strakt i 3 uger

Zone IV (Proksimale phalanx)

Ofte associeret med underliggende fraktur, som forsørges først.

Simple læsioner kan klares i skadestuen

Zone V (MP-led)

Ofte kun partielle læsioner typisk efter knytnæveslag mod anden persons mund/tænder.

Der er stor infektionsrisiko. (streptococcer og staphylococcer mm.)

Bidlæsion afvaskes - gøre forsinket primær sutur på OP. Vær opmærksom på eventuel perforation til leddet

Der er ofte ikke behov for sutur af senen, - partielle læsioner.

Ved behov for sutur ventes med fordel en uges tid til infektionen er under kontrol. saltvandsbadning x 2 indtil da. Sutur foretages på operationsgangen.

Zone VI – VII – VIII

Operation på operationsgangen.

Antibiotica ved bidsår: Tab. Bioclavid 500 mg x 3

Ved stivhed efter senelæsion kan overvejes tenolyse - dog tidligst efter 6 mdr

Bandagering

Ved læsioner proksimalt for grundleddet gipsbandagering med håndleddet submaksimalt strakt og grundled i 30 graders flexion.

Læsioner ud for eller distalt for grundleddet bandageres med dorsalgipsskinne frem til fingerspids.

Efter 2 til 3 uger til suturfjernelse i ergoterapien og anlæggelse af præfabrikeret skinne eller specialfremstillet skinne og omvendt aktiv hold regime. I alt 5 uger med skinne.  

Læsion af ekstensor pollicis longus senen.

Ved læsion proksimalt for grundleddet kan senen trække sig langt proksimalt. Evt. må 3. kulisse spaltes og derefter addapteres (behandling på OP).

Bandagering i 5 uger med radial gipsskinne - strakt hånd - og rodled, grundleddet skal være let flekteret, IP-leddet stakt. Suturfjernelse 2 uger postoperativt i ambulatoriet. Henvisning til ergoterapien ved gipsfjernelse.

Distale skader(distalt for MCP-leddet): Efter 2 til 3 uger i ergoterapien til sutur- og gipsfjernelse og anlæggelse af specialfremstillet skinne.

Spontane rupturer
F.eks. efter udisloceret Colles fraktur kan forsøges behandlet konservativt,- dvs. uden bandage hos ældre med færre krav til funktionsniveauet. De fleste får en acceptabel funktion efter en tilvænningsperiode på 2-4 mdr.

Hos yngre med større krav vil sene rekonstruktion med transposition af Ext. indicis proprius ofte være indiceret. Disse patienter kan ses i amb efter 1 til 2 uger til samtale og planlægning af operation. 

JOS 2014