Impingement

ARTROSKOPISK SUBACROMIAL DECOMPRESSION (ASD)

Se artikel i Ugeskrift for læger 2019

Definition
Impingement,
Indeklemningssyndrom er den hyppigste årsag til smerter i skulderen, hyppigst i 40 – 60 års alderen. Supraspinatussenen kommer i klemme under en prominerende acromion. Dette kan medføre en hævet og øm slimsæk, som yderligere forværrer pladsforholdene, figur 1.
Figur 1.

Årsagen er ofte uhensigtsmæssige arbejdsstillinger med overbelastning af senen eller en ændret form af skulderbladsknoglen, figur 2. (Acromion type 2-3). Figur 2.

Figur 2
Subacromial dekompression er en operation, hvor man dekomprimerer acromion, d.v.s. man sliber en prominerende acromion ned til type 1 niveau.

Diagnose
Anamnese:

Symptomer: Trætheds- og tyngdefornemmelse i skulder og arm. Smerter ved brug af skulderen over vandret.
Efterhånden bliver smerterne mere konstante også i hvile og om natten. Pt kan ikke ligge på den syge side og har forstyrret nattesøvn.
Bevægeligheden bliver ofte nedsat.
+/-traume, skulderbelastende arbejde eller fritidsaktiviteter/sport beskrives.
Symptomvarighed og art. Diabetes?
Ved traumer skal mistænkes traumatisk cuff ruptur. Ældre pt 60+ kan have cuff ruptur uden forudgående traume på degenerativ basis.
Objektivt:
Der undersøges for muskelatrofi. Bevægeligheden og kraften i skulderen vurderes klinisk.

Man skal undersøge for impingementtegn (Hawkin’s test, Neer’s test).

Impingement testHawkins testNeers test


Der skal foreligge en valid impingement test – som er positiv.
Selvom det aldrig videnskabeligt er vist, at steroid hjælper, bør en subakromial injektion ved skulderkyndig læge være forsøgt. Der bør anvendes 6-9 ml lokalanæstesi + 1 ml steroid injiceret bagfra under bagerste laterale acromionhjørne med grøn kanyle. Kan også anlægges ultralydsvejledt. Fungerer samtidig som blokade test.

Hvis der er tvivl om evt. AC-sygdom undersøges med adduktion og kompressionstests (cross-over test) og injektion med 1-2 mm lokalanæstesi i AC-leddet. Helst ultralydsvejledt. Hvis der er umiddelbar virkning af denne indenfor 20 min er der tale om en positiv AC-leds test.

Billeddiagnostik:
Der skal foreligge røntgenbilleder
(elektiv skulder pakke, indeholder AP-optagelse, outletview samt en AC-leds optagelse), der tillader vurdering af ekstern ossøs impingement, og patienten skal have en type 2 eller 3 acromion (kroget type).

På AP-optagelsen vil der ved impingement oftest ses sklerosering på acromions underside (”øjenbrynstegn”), evt med udbygning lateralt, samt sklerosering  og osteofytdannelse på tuberculum majus. "Øjenbrynstegn" og osteofyt ved tuberculum majus som tegn på impingement. Se billede:



Evt. forkalkninger skal beskrives, størrelse og tæthed. Hvis der ved den objektive undersøgelse er mistanke om AC-sygdom, skal der foreligge røntgen af AC-leddet.

Ultralydsundersøgelse af rotator cuff’en bør foreligge ved mistanke om rotator cuff læsioner, men også hvor der er tvivl om impingement diagnosen, kan ultralyd være værdifuld til beskrivelse af bursatykkelse og bicepssenens forhold.

I specielle tilfælde kan en MR scanning bestilles.

Indikation for operation:
Alle skal have forsøgt konservativ behandling med mindst 3 måneders træning vejledt af fysioterapeut.
Mindst 4 af følgende 5 kriterier skal være opfyldt før en patient opskrives til operation: 

  1. Smerter i skulderen, eventuelt ned i overarm, ved eleveret arm (ikke hvilesmerte).

  2. Vedvarende symptomer over mere end et halvt år.

  3. Ved anlæggelse af subacromial blokade skal der ud over den umiddelbare (lokalanalgetiske) effekt, være bedring i mindst en uge.

  4. Hawkins test  skal være vedvarende positiv (altså ikke bare ved én undersøgelse, men hver gang den gentages)

  5. Radiologiske tegn til impingment (sklerosering og osteofytdannelse), både på acromion og tuberculum majusområdet.

Operation:
Operation foregår i generel anæstesi eller scalenerblok. Lejringen er sideleje eller beach chair. Der gives ikke antibiotika rutinemæssigt.
Der kan anlægges peroperativ lokalbedøvelse med 20 ml lokalbedøvelse med adrenalin subacromialt samt som suprascapularisblok.
Operationsteknikken sigter på at lave en plan flade på undersiden af acromion(type 1 acromion).
Rotatorcuffforholdene beskrives ved operationen.
Operationskode:
KNBH51

Postoperativ behandling:
Armen må bruges frit og øvelser med skulderen foretages indenfor smertegrænsen.
Kontrol ved fysioterapeut efter 2-3 måneder.

Prognose: 
Ved operativ behandling bliver ca. 80 % raske, 20 % har stort set uforandrede gener, ganske få kan få mere ondt. Ved sukkersyge er prognosen dårligere.

Referencer

1.Chin PY, Sperling JW, Cofield RH, Stuart MJ, Crownhart BS.
Anterior acromioplasty for the shoulder impingement syndrome: long-term outcome.
J Shoulder Elbow Surg. 2007 Nov-Dec;16(6):697-700. Epub 2007 Oct 22.
PMID: 17950628 [PubMed - indexed for MEDLINE]

2. Lopez JG, Ernst MD, Wright TW.
Acromioplasty: comparison of outcome in patients with and without workers' compensation.
J South Orthop Assoc. 2000 Winter;9(4):262-6.
PMID: 12141189 [PubMed - indexed for MEDLINE
 

3. Dorrestijn O, Stevens M, Winters JC, van der Meer K, Diercks RL. Conservative or surgical treatment for subacromial impingement syndrome? A systematic review. J Shoulder Elbow Surg. Jul-Aug 2009;18(4):652-60. [Medline].

4. A preoperative scoring system to select patients for arthroscopic subacromial decompression, H. P. Singh et al., J Shoulder Elbow Surg (2014) 23, 1251-1256.