Ortopædkirurgisk Afdeling, Horsens Sygehus

Instruks – Knæ

Behandling af bagerste korsbåndsskader (PCL-læsioner)
Henvises til Århus Sygehus

Generelt.
Skader på bageste korsbånd kan opstå på flere måder. De hyppigst forekommende er:

1. at tibia udsættes for en bagudrettet kraftpåvirkning f.eks. instrumentbrættet ved bilulykker, slag imod fast genstande ved MC- eller knallertulykker. 
2. at knæleddet overstrækkes ved kraftpåvirkning på forside af et strakt knæled – kontaktsport (oftest amerikansk fodbold og rugby), gymnastik eller klemningsskader.
3. at knæleddet udsættes for en udtalt valgus/varustraume ved enten sport eller fald fra højde.

Den førstnævnte traumemekanisme er hyppigt årsag til de isolerede PCL-skader. Ved hyperekstensionstraumet kan samtidig opstå skader på postero-laterale ligamenter (PLC). Ved sidstnævnte traumemekanisme ses næsten altid skader på andre ligamenter (kombinationslæsioner). Menisklæsioner (især mediale) forekommer sammen med PCL-skader. 

Diagnostik.
Baseres på eksakte oplysninger om traumets art (generelt afsnit), symptomforløb fra skade til undersøgelsestidspunkt og resultatet af den kliniske undersøgelse.
Symptomer: hævelsen (ledansamling) fremkommer i løbet af få timer. Smerterne lokaliseres oftest til fossa poplitea - men kan være diffuse. Løshedsfornemmelse bagtil kan være til stede. 
Undersøgelsen - husk altid sammenligning med raske side: undersøg skuffeløsheden ved 30 og 90 graders fleksion. Løsheden er mest tydelig ved 90 graders fleksion.
PCL quadriceps active test Video. 
PCL posterior draw Video
 
Som regel falder tibia spontant bagud – løshedsforskel vurderes på femurcondylens anterior punkts placering i forhold til lateral tibia condyls anterior punkt (syg/rask side). Undersøg for sideløshed på strakt og 30 grader fleksion. Undersøg for aktiv og især passiv hyperekstension. 
Undersøg for rotationsløshed. Posterolateral løshed undersøges bedst i bugleje. Tibias udadrotations evne i forhold til femuraksen vurderes ved 30 og 70 graders flektion. Forskel i gr. på syg/rask side.
Ømhedslokalisation angives og omfang af led ansamling vurderes.
Røntgen: alle traumatisk opstået knæleds ansamlinger kræver en almindelig røntgenundersøgelse m.h.p. frakturer.

Kronisk instabilitet.
Patienter med isolerede PCL-skader kan i flere år have næsten normal fysisk aktivitet, men i nogle tilfælde sker en langsom forværring af smerter og løshedsfornemmelse. Patienterne henvises således ofte en del år efter skadetidspunkt. Tiltagende symptomer opstår ved arbejde med strakt knæled og generne er overstrækning og manglende stabilitet bagtil. Smerterne sidder oftest medialt. Klinisk undersøgelse udføres som anført ovenfor og røntgenoptagelse med belastning suppleres med et sidebillede i 70-90 graders fleksion. En MR-scanning kan evt. gennemføres for at klarlægge andre skader i knæleddet (menisk-, brusk- og øvrige ligamenterskader).

Behandling af PCL-skader.
De akutte isolerede skader (kun PCL-skader evt. med en meniskskade) behandles primært konservativt på følgende måde:
RICE-princip de første 2-3 dage – skal herefter ses i ambulatoriet og vurderes af erfaren knæspecialist. Udstyres med knæhængselsbandage indstillet 0-30 grader i 2 uger – krykkestokke og let belastning. Snarest muligt skal patienten udstyres med en PCL Jack Brace til brug i 8 uger og skal vurderes løbende af fys. Efter 8 uger seponeres bandagen og fuld belastning tillades.
Kontrol i ambulatoriet hos knækirurg efter 2 og 8 uger. Menisklæsioner behandles eller udelukkes. Genoptræning planlægges hos fys.

Akutte kombinationslæsioner:
Er der både sideløshed og bagerste skuffeløshed kontaktes bagvagt. RICE-princip og knæledsbandage 0-30 grader. Stillingtagen til akut indlæggelse ved udtalt løshed – ledluksationer, obs for kar- og nerveskader. Vigtigt!! Ellers vurdering af knækirurg i ambulatoriet indenfor en uge. Der anlægges her en PCL Jack Brace. Efter ny undersøgelse vurderes behov for primær kirurgi. Ved PCL-skader kombineret med posterolaterale skader tilrådes primær kirurgi, men kun efter konkret vurdering ved afbandagering. Der er sjældent indikation for akut eller subakut kirurgi (indenfor 2-3 uger). Kombinationen ACL- og PCL-skade kræver ligeledes ofte rekonstruktion, men igen først efter konkret vurdering hos erfaren knæspecialist. Subakut MR-scanning udføres til vejledning for kirurgien. Ved behov skal der konfereres med Idrætsklinikken, Aarhus Universitetshospital THG mhp. videre behandling.

PCL-rekonstruktion.
PCL læsioner opereres i Århus på Idrætsklinikken, Aarhus Universitetshospital THG, da det er en højt specialiseret funktion.
PCL-læsioner kan yderst sjældent sutureres, og i de fleste tilfælde foretages en rekonstruktion af bageste korsbånd. Indgrebet laves artroskopiskvejledt. Der anvendes røntgengennemlysning til korrekt placering af borekanaler. Raske ben lejres plant og syge ben sættes i 90 grader med benstøtte. Der gives 1.5 g. Zinacef i.v. peroperativt og anlægges blodtomhed. Oversigtsartroskopi klarlægger skadesomfang. Som graft (nyt korsbånd) anvendes hyppigst et stykke af Quadricepssenen (9-10 mm tyk) med et knoglestykke fra patella (ca. 14 cm lang) eller Semitendinosus og gracilissenerne. Resterne af det oprindelige PCL shaves væk – der anvendes en posteromedial adgang til denne procedure. Borekanalen igennem tibia placeres via Protrac sigteapp. fra forside af tibia til korsbåndets insertionssted på bagsiden af tibia (røntgen og artroskopi vejledt). I mediale femur kondyl laves enten én borekanal opad/fortil eller to mindre kanaler med ca. 5 mm´s mellemrum.
Transplantatet trækkes igennem med en kraftig sutur og fikseres med interferenceskruer i
femur (7-8 mm) og i tibia på 70 gr. flekteret led (9-10 mm skrue). Fiksationen kan suppleres med metalknap/kramper. PCL-rekonstruktionsteknikken er stort set den samme i de kroniske tilfælde.

Laterale ligamentlæsioner rekonstrueres med semitendinosus og gracilisenerne.

Lateral ligamentlæsioner kan direkte sutureres/reinsereres til den anatomiske lokalisation ved akutte skader eller rekonstrukteres med semitendinosus og gracilisenerne ved de kroniske tilfælde. 
PCL-rekonstruktioner udføres på Århus Sygehus

Efterbehandling.
Lejring på Braun skinne med Cryo-cuff bandage. Ved mobilisering Camp knæbandage 0-60 graders bevægelighed. To krykkestokke og let belastning. Udskrivelse dagen efter op.
Sutur fjernelse i amb. efter 2 uger. Udstyres med PCL Jack Brace i 6 uger.
Ambulant kontrol hos operatøren efter 2 uger. Ambulant fysioterapi starter. Fuld belastning efter 6 uger. Hamstringstræning udføres med forsigtighed og kun med skinne de første 6 uger. Quadricepstræning kan udføres frit til fuld extension. Bandagen fjernes efter 8 uger. Se i øvrigt fysioterapeutisk træningsprogram for PCL-rekonstruktion. 2. ambulant lægekontrol efter 3 mdr. Fysioterapien afslutter træningen efter aftale med operatøren. Afsluttende lægekontrol 6-9 mdr. efter operationen.

Ved flerligamentoperation kan afvigelser forekomme i ovennævnte behandlingsplan. Ændringerne anføres i journalen af operatøren. 

Marts 2014
Bent Lund.