Skulderluksation

Se desuden Dansk Selskab for Skulder Albue Kirurgi DSSAK retningslinje

Fremgangsmåde
Baggrund: 
Skulderluksation (glenohumeral luksation) udgør ca. 50% af alle større ledskred. Heraf er langt hovedparten af førstegangsluksationerne (95%-97%) forreste luksationer, mens bagerste luksation udgør 2-4 % og inferior luksation (luxatio erecta) udgør under en ½%.

Anterior luksation

Anamnese: 
Ved førstegangs luksationer er der typisk tale om vrid på abduceret og udadroteret overarm, eller slag mod bagerste del mod skulderen. Flergangs luksationer kan opstå ved langt mindre påvirkninger. 

Objektivt:
Typisk skulderrelief i form af epaulet-skulder, øget fylde anteriort, defekt posteriort. Armen holdes i let abduceret og udadroteret stilling. Der skal altid beskrives neurovaskulære forhold. Husk nervus axillaris.

Røntgen:
Der skal bestilles akut skulderpakke, som skal bestå af AP-plan, Y-billede og aksial eller modificeret aksial projektion (modificeret aksial projektion er et ca. 45 gr. kippet billede)

Behandling:
Skulderen kan reponeres i skadestuen i enten lokalbedøvelse med Lidokain intraartikulært eller i.v. sedation. Flere undersøgelser har vist, at der er væsentlig flere bivirkninger og væsentlig længere tids ophold på skadestuen ved anvendelse af i.v. sedation end ved intraartikulær lokal anæstesi. Derimod er der ikke forskel på repositions succesrate. Lokal anæstesi anbefales derfor som første valg. Ved unge muskuløse individer, kan supplerende i.v. sedation dog være nødvendig. Man skal bruge den repositionsmetode man er bedst fortrolig med. Her beskrives Stimsons metode suppleret med scapula manipulation og Kochers. Hippokrates metode kan også anvendes. 

Fremgangsmåde ved anlæggelse af intraartikulær lokal anæstesi:
Pt. skal sidde op. Hud desinfektion x 2.  20 ml Lidokain 1% uden adrenalin injiceres med anvendelse af intramuskulær kanyle via en posterior eller lateral adgang. Ved den laterale adgang gåes bag om caput humeri og man sigter mod cavitas glenoidale. Efter anlæggelse af bedøvelse lejres pt. komfortabelt og repositionen foretages efter 10-15 min. 

Lateral indstik

Posterior indstik

Kontraindikation mod lokal bedøvelse er: 
Allergi mod anæstesimidler eller hud infektion

Kochers metode: 

Der trækkes jævnt og kraftigt i armen, den roteres udad og albuen føres ind foran kroppen. Patientens hånd føres til raske skulder.

Reposition ad modum Stimson:

Pt. lejres på maven på et højt leje. Den afficerede arm hænger ud over kanten. Der hænges nu vægt på armen, enten ved hjælp af elastikbind eller evt. ved anvendelse af plasterstræk, 5-8 kg. Efter ca. 15 min. vil skulderen oftest være reponeret. (Det sker ikke altid med et føleligt klunk). 

Hvis ikke det er tilfældet kan der suppleres med scapula manipulation:
Scapulas inferiore hjørne fattes med den ene hånd og roteres medialt, mens acromion fikseres med den anden. 
Herefter vil luxationen i næsten alle tilfælde ophæves. 

Fordelen ved denne metode er at den ikke kræver nogen assistent eller nogen særlige forudsætninger. Efter repositionen anlægges fikseret mitella. Der kontrolleres på ny for neurovaskulære forhold. Der tages kontrol røntgen, akut skulderpakke.

Efterbehandling:
Fikseret mitella i 1 uge. 
Ptt. med 1. gangsluxation (og andre ptt. hvor det skønnes særligt indiceret) sættes til kontrol i ambulatoriet efter 2-3 uger ved fysioterapeut. Der er to formål hermed: Instruktion i passende optræning og klinisk kontrol af rotatorcuff-funktion (hos ptt. over ca 40 års alder). Ved denne kontrol skal det blot sikres at patienten aktivt kan elevere armen.
Ellers er kontrol ikke nødvendig.

Der tillades fri bevægetræning, når den fikserede mitella er seponeret efter ca. 1 uge. Dog tilrådes forsigtighed især med abduktion og udadrotation de første par måneder. En samtidig tuberculum majus fraktur vil oftest komme på plads, når skulderen er reponeret. Der bør foretages kontrol røntgen efter ca. 1-2 uger med henblik på forskydning af frakturen. 

Posterior luksation
Posterior skulderluksationer overses ofte; i visse serier er diagnosen stillet sekundært i 60% af tilfældene.

Anamnese:
Typisk traumemekanisme er aksial påvirkning på den adducerede, indadroterede overarm eller slag mod skulderens forreste del. Desuden kan posterior luksation ses ved krampeanfald (epilepsi eller elektrisk chok)

Objektivt:
Ofte diskret fund. Armen holdes i adduktion og indadrotation. Der vil være let øget fylde bagtil i skulderen og mindsket fylde anteriort. 

Røntgen:
Som ved anterior luksation skal der bestilles akut skulderpakke, som består af AP projektion, Y-billede og modificeret aksial optagelse. Den posteriore luksation vil ofte være vanskelig at erkende på AP-billedet. Den ses som øget overlap mellem glenoid og caput og som ”ligth bulp – altså lyspære” konfiguration af humerus pga. indadrotation. Luksationen skal derfor fanges på aksialoptagelsen, hvor caput ses at stå bag cavitas. 

Behandling:
Da tilstanden er sjælden og reposition kan være vanskelig skal ortopædkirurgisk bagvagt kontaktes. Evt. kan bagvagt tage kontakt til skulderkirurg. Normalt bør repositionen gøres i vagten., men kan udskydes til følgende dag, hvis det er sen nat eller man er i tvivl. Er der samtidigt fraktur er det bedre at afvente yderligere billeddiagnostik (CT) og erfaren kirurg.
Reposition på OP i generel anæstesi, med relaxation og forsigtighed. Repositionen gøres ved træk i armens længdeakse, kombineret med et lateralt rettet træk. Caput vil ofte være låst bag scapula. Kan forsøges lirket fri ved forsigtig indad- og udadrotation. Kraftig udadrotation skal undgås før caput er frigjort fra den låste position bag collum scapulae (risiko for fraktur). Efterfølgende bandagering i UltraSling- udadrotationsbandage. Repositionskontrol i form af skulderinstabilitetspakke. Der vil ved posterior luksation ofte være vedvarende instabilitet og dermed tendens til spontan reluksation, som ofte ikke bemærkes af pt.. Stabiliteten skal derfor kontrolleres. Er skulderen instabil også i udadrotation, indlægges pt. med henblik på subakut stabiliserende operation.
Ambulatoriekontrol ved skulderkirurg efter 1 uge og 6 uger.


Referencer:

Kuhn JE. Treating the initial anterior shoulder dislocation--an evidence-based medicine approach.
Sports Med Arthrosc. 2006 Dec;14(4):192-8. Review.

Handoll HH, Hanchard NC, Goodchild L, Feary J. Conservative management following closed reduction of traumatic anterior dislocation of the shoulder.
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004962. Review.
Suder PA, Mikkelsen JB, Hougaard K, et al. Reduction of traumatic primary anterior shoulder dislocation with local analgesia. J. of Shoulder and Elbow Surg. 1994; 288-294
.Suder PA, Mikkelsen JB, Hougaard K, et al. Reduction of traumatic secondary shoulder dislocations with lidocaine. Arch Orthop Trauma Surg. 1995b;114:233–236.

JOS 2015