Ortopædkirurgisk afdeling, Regionshospitalet Horsens
Instruks – knæ
Se oversigtsartikel fra Ugeskrift for Læger
Behandling af bruskskader
Generelt.
Isolerede bruskskader kan opstå enten traumatisk eller atraumatiske.
Etiologien ved traumer er hyppigt en direkte kontusion f.eks. fald imod en stentrappe eller gulv i en sportshal, og bruskskaden er i disse tilfælde lokaliseret til femoropatellart leddet eller den forreste del af femurcondylerne. Næsthyppigst ses de i forbindelse med ligamentskader – især ACL-skader, hvor de kan være lokaliseret mere centralt i begge ledkammer, lidt hyppigere på femurcondylen end på tibiacondylen. Ved patella luksation ses ofte beskadigelse på laterale femur condy og på patella brusken.
Osteochondritis dissicans er den mest almindelige atraumatiske læsion. Er oftest lokaliseret til femurcondylerne – hyppigst medialt. Brusk/knogle stykket kan 1. ligge på sin plads i lejet, kan 2. løsnes som en hængselmus eller blive 3. frit flydende i leddet som fri mus med aflåsninger. Osteochondritis dissicans giver oftest symptomer i teenageårene – flest drenge.
Diagnostik.
Symptomerne: er smerter og ofte ret kraftige smerter – lokalisationen afhængig af bruskskadens placering. Gangsmerter giver mistanke om centralplacering og fleksionssmerter giver mistanke om forreste beliggenhed evt. på patella. Hævelse, skurren i leddet og aflåsninger ses ofte.
Klinisk undersøgelse: direkte ømhed lokalt ved læsionen, hævelse (synovit), aflåsninger (mus).
Røntgenundersøgelse – bestil knæled i 2 planer – er der mistanke om osteochondritis bestilles også et musebillede og patellaoptagelse.
Rene bruskskader ses ikke på alm. rtg.. Brusk/knogle skader kan ses og osteochondritdefekter kan ses på femurcondylen specielt på musebillede.
MR-scanning: bestilles specifikt m.h.p. bruskskader. Komplette defekter i brusken kan normalt ses på scanning og ostechondrale skader er tydelig. Delvise bruskskader ses ikke altid på MR-scanning.
Artroskopi: husk bruskskaderne er oftest beliggende fortil – skift portaler med skopet. Lateral femurcondyl kan kun inspiceres komplet fra den antero-mediale portal. Femoropatellar leddet skal nogle gange inspiceres via en superior portal enten medial eller lateral for patella.
Klassifikation
Outerbridge-klassifikationen er klinisk anvendelig og er blevet valideret [2,3]:
– grad 0: normalt bruskvæv
– grad I: bruskvæv med ødem og blød konsistens
– grad II: brusklæsion med fissurering, som ikke når subkondral knogle og ikke har en diameter på over 1,25 cm
– grad III: brusklæsion med fissurering, som går ned til subkondral knogle og har en diameter på over 1,25 cm
– grade IV: blottet subkondral knogle.
Se billeder fra International Cartilage Repair Society (ICRS)
Behandling.
Konservativ: aflastning af knæleddet. Ved forreste lokalisation skal man undgå fleksionsbelastning – ikke cykle, ikke side med knæleddet bøjet ret længe o.s.v..
Ved central placering skal gangen aflastes med krykkestokke – evt. ingen støtte i et par uger. Ubelastede bevægeøvelser foretages mange gange dagligt. Evt. henvisning til fysioterapien for at få instruktion.
Artroskopisk kirurgi:
Partielle bruskskader hvor knogle ikke er blottet: der foretages fjernelse af løse bruskstykker med tang eller shaver (anvend full radius shaver) eller artrocare.
Komplette bruskskader med blottet knogle > 10 mm i diameter : Mikrofrakturteknik (Steadman) anvendes som første valg: Alt løst siddende brusk fjernes – der anvendes en curette (ligger sammen med syleinstrumenterne på COP. og i DKC.) til kanterne og bunden af defekten skrabes med curetten til den hårde knogleflade er væk.
Med sylene laves mikrofrakturhuller med ca. 3 mm. mellemrum i knoglen. (Århus instruks)
Osteochondritis dissicans: fastsiddende låg kan fikseres med Smart-Nails. Løstsiddende låg og frie mus fjernes. Knoglen behandles med mikrofrakturteknik. (Århus instruks)
Postoperative behandling.
Patellofemoral leddet: Ingen belastning på flekteret knæled. Knæskinne (CAMP bandage) med bevægelighed 0 til 30 grader. Belastning på strakt knæled tilladt.
Tibio femoralleddet: Skyggebelastning i 4 uger, derefter stigende belastning i 2 uger. Knæskinne sjældent nødvendigt.
Ved alle bruskskader må og skal knæleddet bevæges uden belastning mange gange daglig. Patienten kan henvises til fysioterapien for at få instruktion i genoptræningen (se Fysioterapi instruks vedr. genoptræning efter bruskskader i knæleddet).
Fysisk belastende arbejde: sygemeldt i 6-8 uger. Sport tidligst efter 6 mdr.
Sutur fjernelse hos fys efter 2 uger, ambulant kontrol hos fys 6-8 uger efter OP, skal ses af operatøren ved behov.
Manglende effekt af mikrofrakturbehandling.
Resultatet vurderes ved en klinisk undersøgelse 4-6 mdr. efter operationen. Chancen for et godt resultat er 50-60 %.
Ved store defekter
(> 4 cm2) overvejes bruskcelletransplantation (henvisning til
Århus Sygehus).
Endelig kan aflastende osteotomier være indiceret i specielle tilfælde (henvisning til Århus Sygehus).
Ref:
Hangody L. Autologous osteochondral mosaicplasty for the
treatment of full-thickness defects of weight-bearing joints: ten years
of experimental and clinical experience. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A
Suppl 2:25-32.
Knutsen G, Engebretsen L, Ludvigsen TC, Drogset JO, Grontvedt T, Solheim
E, Strand T, Roberts S, Isaksen V, Johansen O. Autologous chondrocyte
implantation compared with microfracture in the knee. A randomized trial.
J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A:455-464.
Marcacci M, et al Articular cartilage engineering with Hyalograft C:
3-year clinical results. Clin Orthop Relat Res. 2005 Jun;(435):96-105.
Shelbourne KD et al. Outcome of untreated traumatic articular cartilage
defects of the knee: a natural history study. J Bone Joint Surg Am.
2003;85-A Suppl 2:8-16.
Spahn G. Operative treatment of deep chondral defects of the patella:
results after abrasive arthroplasty and periosteal arthroplasty. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005 Jul;13(5):352-6
Steadman JR. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of
the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy. 2003
May-Jun;19(5):477-84.
Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patella. J Bone Joint Surg Br 1961;43:752-67.
Cameron ML, Briggs KK, Steadman JR. Reproducibility and reliability of the outerbridge classification for grading chondral lesions of the knee arthroscopically. Am J Sports Med 2003;31:83-6.
Februar 2012 JOS